CUESTIONARIO DE IMPACTO DE LA FIBROMIALGIA

Conoce el grado de tu fibromialgia y cómo influye en tu rutina diaria

Nombre *

Apellido *

Elija la opción que mejor describa cómo se encontró durante la ÚLTIMA SEMANA.

¿Ha sido usted capaz de...

Hacer la colada, con lavadora? *

Siempre

La mayoría de las veces

En ocasiones

Nunca

hacer la compra? *

Siempre

La mayoría de las veces

En ocasiones

Nunca

Pasar la fregona, la mopa o la aspiradora? *

Siempre

La mayoría de las veces

En ocasiones

Nunca

Preparar la comida? *

Siempre

La mayoría de las veces

En ocasiones

Nunca

Lavar a mano los platos y cacharros (ollas) de cocina? *

Siempre

La mayoría de las veces

En ocasiones

Nunca

Visitar a amigos o parientes? *

Siempre

La mayoría de las veces

En ocasiones

Nunca

Hacer las camas? *

Siempre

La mayoría de las veces

En ocasiones

Nunca

Caminar varias manzanas? *

Siempre

La mayoría de las veces

En ocasiones

Nunca

Utilizar transporte público? *

Siempre

La mayoría de las veces

En ocasiones

Nunca

Subir escaleras? *

Siempre

La mayoría de las veces

En ocasiones

Nunca

Elija el número que mejor indique cómo se sintió en general durante la ÚLTIMA SEMANA:

¿Cuántos días de la semana se sintió bien? (Elija entre 0 y 7) *

¿Cuántos días de la última semana no pudo hacer su trabajo habitual, incluido el doméstico, por causa de la fibromialgia? (Elija entre 0 y 7) *

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